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科普【科普】一文读懂慢性肾小球肾炎

发布时间:2018-12-14 13:21 作者:秒速赛车 来源:未知 点击: 字号:

  慢性肾小球肾炎也叫慢性肾炎,是以蛋白尿、血尿、高血压为基本临床表现的一组肾小球疾病。病情缓慢进展,如果迁延不愈就会导致肾功能损伤,严重出现肾功能衰竭、尿毒症

  原发性肾小球肾炎是指没有明确病因而发生的肾炎,而继发性肾小球肾炎是其他疾病导致的肾炎,比如糖尿病、高血压病、系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、血管炎等疾病导致的肾炎。一般情况下,如果不特意说明,我们常说的肾炎指的就是原发性肾小球肾炎

  原发性肾炎虽然没有明确的病因,但大多是呼吸道、消化道、尿道感染而诱发,并且因为感染而加重

  慢性肾小球肾炎的“炎症”不是细菌、病毒等微生物引起的感染性炎症,而是呼吸道、消化道、尿道感染后诱发自身免疫损伤导致的无菌性炎症,也就是说,自身的免疫系统损伤自身的肾小球

  IgA是一种免疫球蛋白,主要分布在呼吸道和消化道粘膜,类似于“边防军”,司职表面免疫,相当于人体防御的第一道防线。反复的呼吸道或者消化道感染,人体就会产生大量和入侵者同归于尽的IgA复合物

  感染复合物随血液循环流到肾脏,因为复合物的分子量较大,无法通过肾小球的滤过膜而沉积在那里,人体的免疫系统在清理这些复合物的同时误伤了肾小球滤过膜

  环境中的某些污染物,比如PM2.5,或者某些病毒感染,进入人体后改变了肾脏滤过膜的特性,人体的免疫系统误认为“变性”的滤过膜是外来物而予以清除,清除的同时损伤了肾小球滤过膜

  上述两种类型无论哪一种类型,都有自身免疫的参与,所以慢性肾小球肾炎大多需要激素治疗,激素可以抑制免疫系统而控制疾病的发展

  除了最常见的IgA肾病和膜性肾病之外,根据肾脏病理,慢性肾炎还有微小病变、非IgA系膜增生性肾小球肾炎、系膜毛细血管性肾小球肾炎、局灶节段性肾小球硬化等其他类型,不同类型的肾炎治疗方法和预后都是不一样的,所以慢性肾炎一般都要肾穿进行病理学分型,然后结合尿蛋白定量进行精准治疗

  临床上,慢性肾小球肾炎有时候像个“杂物桶”。只要检查发现蛋白尿、血尿、高血压等,没有明显的糖尿病、过敏性紫癜等病史者,一般临床先诊断为原发性肾小球肾炎,当经过免疫学检查、肾脏病理学检查等深度检查后发现其他原因时,再从这个“杂物桶”中捡出来做出其他诊断

  肾脏就像人体的“筛子”,如果肾小球滤过膜损伤,血液中的蛋白质就会漏出到尿里形成蛋白尿。尿蛋白是肾脏疾病早期而且明确的指标,出现蛋白尿基本上可以认定肾脏出了问题

  早期,尿中少量的蛋白往往没有任何感觉,大多是体检时发现。如果尿尿时出现泡沫,似乎还漂着“油”花,甚至像啤酒一样,那可能尿里面的蛋白就比较多了,肾脏损害到了一定的程度

  一是定性检测:也就是尿常规检查,随便取一次尿就可以检查,如果显示蛋白“+”,意思是尿蛋白阳性,“2+”、“3+”、“4+”当然是尿蛋白越来越多

  二是尿蛋白肌酐比值。和尿常规一样,也是随便留一次尿就可以。尿蛋白肌酐比值是尿蛋白检测中敏感而准确的指标

  三是定量检查:留24小时的尿做尿蛋白定量检测,正常值为0.15g/24小时,大于这个数即为蛋白尿,如果≧3.5g/24小时,则定义为大量蛋白尿。尿蛋白定量检查更准确,而且还可以量化,是肾内科专业必做的项目

  尿液离心,然后取沉渣做显微镜检查,如果每高倍视野下红细胞数超过3个,才定义为血尿,我们称“镜下血尿”。达不到这个标准,尿潜血3+都不一定是血尿

  如果尿中有大量的红细胞,肉眼就能看出来,像“洗肉水”一样,甚至更重的就像鲜血,还可以看到血凝块,我们称之谓“肉眼血尿”

  如果明确是血尿了,还要做相差显微镜检查,看红细胞的形态,以区分血是来自于肾脏,还是来自于肾外。来自于肾脏的红细胞,因为通过肾小球滤过膜时被挤压变形,红细胞大多是畸形的

  肾脏缺血或者受到损伤后,肾脏就会分泌一种物质叫“肾素”,肾素会激活一个系统称肾素-血管紧张素-醛固酮系统,这如同激发了多米诺骨牌而引起血压升高,我们称肾性高血压

  高血压与肾脏病常常相伴,如影随形,狼狈为奸。一方面,高血压可以导致肾损害,另一方面,肾脏疾病往往出现高血压,高血压又进一步加重肾损害。据统计,60%的肾小球肾炎和90%慢性肾衰竭都会出现高血压,肾性高血压的血压往往很高,而且很难控制

  水肿是肾脏病特征性的表现。有人水肿是眼皮肿,有人水肿是腿肿,二者是不一样的。我们将水肿分成肾炎性水肿和肾病性水肿

  肾炎性水肿是由于体内的钠盐多、水多造成的,水肿主要发生在疏松的部位比如眼睑、面部,往往伴有高血压,常见于肾小球肾炎,所以叫肾炎性水肿

  肾病性水肿是由于血蛋白低、水分漏到了血管外造成,水肿往往发生在位置低的部位比如小腿,卧床者还可发生在臀部、大腿,往往同时还要胸水、腹水,常见于肾病综合征,所以叫肾病性水肿

  血肌酐增高是肾功能损害的标志,早期肾脏病血肌酐正常,一旦增高,表示肾损害到一定程度

  慢性肾脏病,肾脏分泌的促红细胞生成素减少,红细胞生成障碍,就会出现贫血,是慢性肾病的伴随症状,而且贫血的严重程度常与肾功能减退的程度一致

  我们都知道皮肤经太阳照射后产生Vit D,其实这个Vit D是没有活性的,需经过肾脏加工后才能变成活性的Vit D。肾功能受损以后,活性Vit D缺乏,钙吸收障碍,而且丢失增多,就会出现缺钙、高磷、骨质疏松、病理性骨折等一系列问题

  慢性肾炎的治疗措施包括抑制免疫(对因治疗),严格控制血压,降低蛋白尿,延缓肾脏病进展等

  前面已经提到,由于自身免疫参与了慢性肾炎的病理过程,所以慢性肾炎常需要免疫抑制治疗

  慢性肾炎的激素治疗是有严格规范的:什么情况下用?用多大量?用多长时间?如何减量?指南都有明确的规定,比如IgA肾病的疾病进展较快,更容易出现肾功能受损,所以抑制免疫治疗应该更积极,一般建议,尿蛋白定量≥1g/d,或者病理出现新月体,就应该使用激素治疗;而膜性肾病,尿蛋白定量≥3.5g/d才考虑使用激素。激素的使用剂量为泼尼松1 mg/kg/d,或者甲泼尼龙以0.8 mg/kg/d,足量治疗1~3个月后剂量递减

  对许多类型的肾炎比如IgA肾病、膜性肾病及继发性的狼疮性肾炎等,在激素治疗的同时,还需要联合使用免疫抑制剂治疗,比如环磷酰胺、环孢素A、他克莫司等

  降压治疗既可抑制高血压对肾小球的损伤,又可显著延缓肾病的进展,而且普利类或者沙坦类降压药还具有降尿蛋白的作用。首选血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI,普利类)或者血管紧张素受体阻断剂(ARB,沙坦类)降压药,剂量可用至降压剂量的2~4倍

  此外,多数患者需服用2种或多种药物来控制血压,常联合的药物有长效钙拮抗剂,以及利尿剂、β-受体阻滞剂和其他降压药

  给予噻嗪类利尿剂或者袢利尿剂,可排除体内多余的液体,有助于控制血压,与ACEI或ARB联合使用可增加降压疗效

  减少盐的摄入,清淡饮食,平衡膳食,勿暴饮暴食;适当多饮水、不憋尿;坚持锻炼,控制体重;避免感冒,避免链球菌感染,对咽炎、扁桃体炎要用抗生素彻底治疗,必要时切除扁桃体

  对肾功能下降的患者,应该低盐、低脂、优质低蛋白饮食,每日蛋白的摄入量为0.6~0.8g/kg,可以选用牛奶、鸡蛋、精肉等优质蛋白,大豆蛋白也是优质蛋白,也可以适量食用

  对严格优质低蛋白饮食而经济条件允许者,可以服用复方α酮酸,既补充必需氨基酸,减轻肾脏负担,又结合尿素氮,改善蛋白质的代谢

  一些所谓的“保肾”药不但无用甚至可能有害,慢性肾炎患者应避免滥用药物,这一点非常重要,但常常被忽略

  应尽量减少解热止痛药(非甾体类消炎药)、氨基甙类抗菌素、含马兜铃酸和重金属的中药等药物的使用。绝大部分感冒药中含有解热止痛药,所以,感冒用药一定要慎之又慎。普通的感冒不用吃药,合并细菌感染后可以使用抗菌素

  长期的高尿酸也导致肾损伤,降尿酸可以延缓肾脏病的进展。应将血尿酸控制在360µmol/L以下,推荐使用非布司他、苯溴马隆等药物

  糖尿病也会增加肾小球负担,加重肾损伤,所以,慢性肾炎患者应将糖化血红蛋白控制在7%以下

  皮下注射重组人红细胞生成素,口服铁剂,如果贫血较重,可静脉补充铁剂,严重者还可以输注红细胞

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